ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.T DENGAN THYPOID DI RUANG INAYAH KAMAR 11 PKU MUHAMMADIYAH GAMBONG

                                                                                                                                                 

PENGKAJIAN

Tanggal masuk RS                    : 10-05-2011

Jam masuk RS                            : 19.45 WIB

Tanggal pengkajian                 : 15-05-2011

Jam pengkajian                         : 20.30 WIB

Pengkaji                                       : ira indra imawati

1.       IDENTITAS KLIEN

Nama Klien                                 : An.T

Tempat/tgl lahir                        : Kebumen,06-11-2006

Umur                                            : 4,6 tahun

Jenis Kelamin                             : Perempuan

Suku                                              : Jawa

Bahasa yang dimengerti        : Jawa/Indonesia

Dx Medis                                     : Thypoid

No Rekam Medis                     : 0198092

Orang tua/wali                          :

Nama ayah/ibu/wali               : Tn.K

Pekerjaan ayah/ibu/wali      : Buruh

Alamat ayah/ibu/wali             : Wonorejo,1/2 karanganyar

2.       KELUHAN UTAMA

Pasien panas .

3.       RIWAYAT KELUHAN SAAT INI

Pada tanggal 10 mei 20011 pukul 19.45 WIB klien di bawa ke IGD PKU Muhammadiyah Gombong dengan keluhan panas sejak 5 hari yang lalu,pusing,mual,lemes,.Pada saat di IGD pasien mendapatkan terapy Aminopilin 2x300 g/l, amoxilin g/l, Infus RL 12tpm, puyer (Paracetamol 250mg 3x1).Tanda tanda vital Nadi di IGD; 110 x/mnt, suhu; 40º C, RR ; 16x/mnt. BB: 12Kg

Pasien dibawa ke bangsal inayah sekitar jam 20.00 WIB. Pada saat di ruangan Kondisi klien tampak lemas,akral hangat,pusing,pasien mual,tidak mau makan,  tanda tanda vital; S: 38⁸⁰C, N: 100x/m, R:20x/m.

4.       RIWAYAT KESEHATAN  MASA LALU

1.                   Prenatal                                               :

Selama kehamilan ibu klien melakukan ANC ke bidan secara teratur sesuai dengan anjuran dari bidan, selama hamil tidak ada keluhan dan penyakit yang diderita ibu klien

2.                   Perinatal dan post natal                :

An. N lahir spontan ditolong bidan, BBL 3,2kg, langsung menangis.

3.                   Penyakit yang pernah diderita   :

Ibu klien mengatakan anaknya tidak pernah sakit yang mengharuskan dirawat di RS, baru kali ini.

4.                   Hospitalisasi/tindakan operasi    :

Klien belum pernah mengalami hospitalisasi sebelum sakit yang sekarang.

5.                   Injuri/kecelakaan             :

Ibu klien mengatakan anaknya belum pernah mengalami kecelakaan.

6.                   Alergi                    :

Ibu klien mengatakan anaknya tidak mempunyai riwayat alergi demikian juga dengan keluarga, tidak ada yang mempunyai riwayat alergi.

7.                   Imunisasi dan tes laboratorium  :

Ibu klien mengatakan anaknya sudah mendapatkan imunisasi lengkap.

8.                   Pengobatan                       :

Apabila klien sakit ibu klien membawa ke bidan atau dokter.

       

5.       RIWAYAT SOSIAL      :

1.                   Yang mengasuh                :

Yang mengasuh klien adalah ibunya sendiri

2.                   Hubungan dengan anggota keluarga :

Hubungan dengan keluarga dan orang lain baik, komunikasi  masih belum lancar karena masih dalam taraf perkembangan.

3.                    Hubungan dengan teman sebaya            :

Hubungan dengan teman sebaya baik

4.                   Pembawaan secara umum :

Klien nampak pendiam, kooperatif, tidak takut dengan petugas

6.       RIWAYAT KELUARGA

1.                   Sosial ekonomi  :

Ibu klien sebagai seorang ibu rumah tangga  dan bapak klien sebagai buruh.

2.                   Lingkungan rumah           :

Ibu klien mengatakan lingkungan rumahnya cukup bersih dan ventilasi udara cukup, lantai rumah dari semen, jumlah jendela 6 buah, tidak ada sumber polusi yang dekat dengan rumahnya.

3.                   Penyakit keluarga            :

Tidak ada anggota keluarga, saudara yang mempunyai penyakit menular ataupun menurun.

7.       PENGKAJIAN TINGKAT PERKEMBANGAN SAAT INI

1.                    Personal sosial

Pada usia 4,6 tahun sesuai DDST klien sudah bisa memakai baju, gosok gigi dengan bantuan ibunya, cuci dan mengeringkan tangan, menyebutkan nama temanya.

2.                   Motorik halus

Pada usia 4,6 tahun sesuai DDST klien sudah bisa membuat menara dari 6 kubus,meniru garis vertikal.

3.                   Bahasa

Pada usia 4,6 tahun sesuai DDST klien sudah bisa bicara cukup mengerti, menyebut 4 gambar, mengatakan 2 nama kegiatan

4.                   Motorik kasar

Pada usia 4,6 tahun sesuai DDST klien sudah bisa melompat dan melempar bola lengan ke atas

Interpretasi

Pertumbuhan dan perkembangan normal

8.       PENGKAJIAN POLA KESEHATAN KLIEN

1.                   Pemeliharaan kesehatan :

Selama ini apabila anaknya sakit atau ada anggota keluarga yang sakit maka akan priksa ke bidan kalau tidak sembuh dibawa ke dokter ataupun di bawa ke rumahsakit

2.                   Nutrisi :

Saat ini klien mendapatkan diet bubur kasar ,ibu klien mengatakan klien susah makan sejak sebelum sakit biasanya hanya makan pagi dan sore saja dan paling hanya 8- 10 sendok makan, pada saat dikaji ibu klien mengatakan klien makan hanya 1-3 sendok. Ibu klien mengatakan anaknya muntah.

3.                   Cairan :

Sebelum sakit klien minum susu 1-3 gelas perhari,  selama sakit klien minum susu 1 gelas dan kadang minum air putih serta mendapatkan terapi cairan IV RL.

4.                   Aktivitas :

Sebelum sakit klien tidak ada keluhan dalam aktifitasnya, dapat bermain dengan teman-teman sebayanya di rumah, sekarang klien hanya tiduran, tidak bisa beraktifitas seperti biasanya, ADL dibantu oleh ibunya dan perawat.

5.                   Tidur dan istirahat :

Sebelum sakit klien tidur sekitar pukul 19.30 s.d 05.00, tidur siang 2x  dengan konsistensi 1 jam , pada saat sakit klien tidur sekitar jam 20.00  sampai jam 05.00, tidur siang sekitar 3 jam dengan konsistensi 1 jam.

6.                   Eliminasi :

Sebelum sakit klien biasanya BAB 1x /hari BAK: 4-6x/hari

Pada saat dikaji klien BAB 1x konsistensi padat dan BAK 3-4x/hari

7.                   Pola hubungan :

Hubungan dengan orang tua baik, dengan orang lain dan perawat baik.

8.                   Koping atau temperamen dan disiplin yang diterapkan :

Orang tua klien memberikan kebebasan kepada anaknya untuk bermain bersama teman-temannya asalkan tidak melebihi waktunya  beristirahat.

9.                   Kognitif dan persepsi :

Tidak ada keluhan tentang penglihatan, penciuman, pendengaran dan perabaan, klien  berumur 4,6 tahun kemampuan kognitifnya baik,

10.               Konsep diri :

Ibu klien mengatakan pingin anaknya cepat sembuh karena tidak tega melihat anaknya sakit.

11.               Seksual dan menstruasi :

Klien berjenis kelamin perempuan usia 4,6 tahun, belum mengalami menstruasi.

12.               Nilai :

Tidak ada nilai-nilai keluarga yang bertentangan dengan kesehatan.

9.       PEMERIKSAAN FISIK :

1.                   Keadaaan umum :

1.                   Tingkat kesadaran : composmentis.

2.                   S: 38⁸⁰C, N: 100x/m, R:20x/m.

3.                   BB; 11  kg ,TB; 105 cm , LLA ; 18 cm , LK; 49 cm,LD; 60cm

2.                   Kulit :

Warna sawo matang, kulit teraba hangat, kuku pendek dan bersih, turgor kulit menurun,

3.                   Kepala :

Bentuk mesochepal, warna rambut hitam, lurus, tersisir rapi dan bersih.

4.                   Mata :

Simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva anemis.

5.                   Telinga :

Simetris, discharge (-) bersih, bentuk normal.

6.                   Hidung :

Simetris, discharge (-), bentuk normal,

7.                   Mulut :

Simetris, mukosa bibir kering, gigi normal, bersih, karies (-),

Lidah kotor/ putih

8.                   Leher :

JVP tidak meningkat, tidak ada pembesaran limponodi.

9.                   Dada :

Paru-paru

I               : Simetris, tidak ada retraksi dinding dada

P             : tidak ada nyeri tekan

P             : sonor

A             : vesikuler

Jantung

S1-S2 murni, tak ada murmur, bising (-).

10.               Payudara :

Tak ada keluhan, simetris.

11.               Abdomen :

I               : terlihat membesar

A             : bunyi bising usus 10x/m

P             :perut kembung, agak keras

P             :bunyi thimpany

12.               Genetalia :

Tak ada keluhan.

13.               Muskuleskeletal :

Tak ada keluhan, pergerakan sendi sesuai jenis, ROM baik.

14.               Neurologi :

Normal, tak ada keluhan.

10.   PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PENUNJANG

a.Lab darah

Tanggl           :15-05-2011

Pukul             :10.44 WIB

Pemeriksaan	Hasil	Nilai normal
Bilirubin total	0,90 mg/dl	0.00-1.00
Bilirubin direk	0.30 mg/dl	< 0,20
SGOT	22.0 u/l	40.0 u/l
SGPT	23.0 u/l	41.0 u/l
Leokosit	12.61	4.80-10.80
Eritrosit	4.52	4.20- 5.40
Hemoglobin	11,9 g/dl	12-16 g/dl
Hematokrit	34.9 %	37-47 g/dl
MCV	77.2	79-99
MCH	34.1 g/dl	33.0-47.0
Trombosit	178x 10 /ul	82.0-95.0
HbSag	Negative	negatif
Gol. Darah	O	-

Widal (+)

C. Terapi

Tanggal	Per-oral	Per-interal
	Paracetamol 250 mg              Ctm                      3x1 Curliv 2x1	1.                   Ceftriaxon 2x 3 mg 2.                   Dexa 3 x2 mg 3.                   Sotatic 2x 1 ½ 4.                   N. 500 /drip 5.                   Inffus RL 20 tpm 6.                   D5 15 tpm

1.       ANALISA DATA.........lihat selengkapnya di http://adf.ly/9WOSM