ASUHAN KEPERAWATAN
Pada
By. Ny. R dengan BBLR di Ruang AMANAH
PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG
Disusun oleh :
IRA INDRA IMAWATI
A1 0800446
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
MUHAMMADIYAH
GOMBONG
2011
HALAMAN PENGESAHAN
Untuk melengkap tugas praktek klinik keperawatan anak, Askep yang berjudul “ASUHAN KEPERAWATAN PADA By.Ny.R DENGAN BBLR Di RUANG AMANAH PKU
MUHAMMADIYAH GOMBONG“
Telah disahkan pada :
Hari :
Tanggal :
Mengetahui,
Clinical instruktur Mahasiswa
( )
( )
Pembimbing
akademik
( )
ASUHAN KEPERAWATAN
Tanggal masuk : 03 Mei 2011
Tanggal pengkajian : 03 Mei 2011
Ruang : AMANAH
Pengkaji : IRA INDRA IMAWATI
A. Pengkajian
1.
Data Subjektif :
a.
Identitas Pasien :
1)
Nama : By. Ny. R
2)
Umur : 1 hari
3)
Jenis kelamin : perempuan
4)
Agama : Islam
b.
Identitas Orang Tua :
IBU
·
Nama :
Ny. R
·
Umur : 27 Tahun
·
Jenis kelamin : Perempuan
·
Alamat
: tanjungsari
kutowinangun
AYAH
·
Nama : Tn. A
·
Umur : 37 Tahun
·
Jenis kelamin : Laki-laki
·
Alamat
: tanjungsari
kutowinangun
2.
Riwayat
masuk ruang amanah
Pasien bayi
perempuan lahir secara spontan tanggal 03 Mei 2011 pukul 16.18 WIB kiriman dari VK dengan riwayat KPD merembes 2 hari dengan berat badan lahir rendah 2300 gr, bayi lahir tak langsung nangis.
3.
Keadaan
bayi sekarang
Warna kulit cyanosis
pada ekstremitas, bayi menangis, gerakan aktif, tonus otot kuat, panca indra lengkap
tidak ada kecacatan.
4.
Riwayat
kelahiran
a.
Umur
kehamilan :
33 minggu
b.
Tanggal
persalinan : 03 Mei 2011 pukul 16.18 WIB
c.
Jenis
persalinan :
spontan
d.
Penyulit
saat lahir :
tidak ada
e.
Penolong :
bidan
f.
Terapi
yang diberikan :
1.
Ther
moregulasi dengan menjaga suhu bayi agar tetap hangat
2.
Suction
untuk menghisap lendir
3.
Injeksi
Vit.K 1mg secara IM di 1/3 atas paha luar sebelah kiri
4.
Injeksi
ampiciline 2x 100 mg secara IM
g.
Imunisasi
yang diberikan : belum mendapat
imunisasi
h.
Apgar
score
|
Kriteria penilaian
|
Menit ke 1
|
Menit ke 5
|
Menit ke 10
|
|
Apperance ( warna kulit )
|
1
|
1
|
1
|
|
Pulse ( denyut jantung )
|
1
|
2
|
2
|
|
Grimace ( gerak refleks )
|
2
|
2
|
2
|
|
Activity ( tonus otot )
|
1
|
1
|
1
|
|
Respiration ( pernafasan )
|
1
|
1
|
2
|
|
Jumlah
|
6
|
7
|
8
|
5.
Riwayat
Kehamilan
a.
G2
P2 A0
b.
Hari
pertama haid terakhir (HPHT) :
Tidak
terkaji
c.
Hari
perkiraan lahir (HPL) : Tidak terkaji
d.
Umur
kehamilan : 33 minggu
e.
Imunisasi
TT :
TT 1 & TT 2 di bidan
f.
Frekuensi
ANC :
teratur tiap bulan
g.
Tempat
pemeriksaan ANC :
bidan
h.
Gerakan
janin yang dirasakan dalam sehari :
> 10x/hari
i.
Kebiasaan
minum obat/jamu atau merokok : tidak
ada
6.
Data
nutrisi
Bayi telah
mendapatkan susu formula 10cc /3 jam, gumoh susu
7.
Data
istirahat
Bayi tidur ±18 jm
8.
Data
eliminasi
BAK : ± 5x/hari
BAB : ±6/hari
9.
Data
personal hygiene
Bayi dimandikan
dengan di seka dan ganti popok saat basah
10. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan
dalam keluarga tidak memiliki penyakit keturunan, menular, dan menahun seperti
asma, DM, hipertensi, TBC, hepatitis dll dan tidak mempunyai riwayat keturunan
kembar.
11. Pemeriksaan
fisik
a.
Ukuran
anthropometri
1.
Berat
badan : 2300 gr Normal
: 2500 – 4000 gr
2.
Panjang
badan : 46 cm Normal
: 48 – 52 cm
3.
Lingkar
kepala : 32 cm Normal
: 33 – 35 cm
4.
Lingkar
dada : 27 cm Normal
: 30 – 33 cm
5.
Lingkar
lengan atas : 10 cm
b.
Keadaan
umum bayi : baik, gerakan lemah
c.
Bunyi
jantung bayi : 150 x/menit
d.
Suhu : 35,60 C
e.
Respirasi : 40 x/menit
f.
Head
to toe
1)
Kulit : turgor elastis, tidak
pucat, tidak keriput, tidak ada
kelainan
2)
Kepala : mesochepal, rambut terdapat batas yang jelas, sutura
tidak ada molase, ubun-ubun kecil dan besar
belum
menutup
3)
Muka
: kemerahan,
tidak odema dan tidak ikterik
Mata : pengelihatan normal,
sclera tak ikterik,
konjungtiva merah muda, pupil isokor
Hidung : bersih, normal
Mulut : bibir kemerahan, bersih
4)
Telinga : simetris dan tulang rawan
sudah terbentuk sempurna
5)
Thorax : I :
bentuk simetris, tampak retraksi dinding dada
P : tidak ada
benjolan, tidak ada nyeri tekan
P : tidak ada udema
pulmo, sonor
A : bunyi jantung
normal, bunyi paru vesikuler
6)
Abdomen :
I : warna kemerahan, tertutup kasa tampak
masih
basah
A : bising usus
normal 8x/menit
P : tidak ada benjolan
P : timpani
7)
Genitalia
: tidak
ada kelainan, tdk ada pmbesaran skrotum
8)
Eksteremitas : Akral dingin,
tidak ada kelainan
9)
Anus : tidak ada kelainan
10)
Refleks :
a.
Rooting
reflex ( mencari ) : baik
b.
Sucking
reflex (menghisap ) : lemah
c.
Swallowing
reflex (menelan) : baik
d.
Plantar/graph
(menggengam) : baik
e.
Stepping/menendang : baik
12. Data
Penunjang : -
B. Analisa
data dan Masalah keperawatan
|
No
|
Hari/tanggal
|
Data focus
|
Etiologi
|
Masalah kep.
|
|
1.
|
Kamis ,5
mei 2011 pukul 14.30 wib
|
DS : -
DO :
BB : 2300 gr
Refleks menghisap lemah,
PASI 10 cc/3jam, umur bayi preterm,bayi kecil dalam masa kehamilan
|
Refleks menghisap belum sempurna
|
Nutrisi kurang dari kebutuhan
|
|
2
|
Kamis , 05 2011 pukul 14.45 wib
|
DS : -
DO :
tali pusat masih basah
riwayat KPD merembes 2 hari
|
Port entry mikro organisme
|
Resiko infeksi
|
C. Intervensi
|
No
|
Hari/tanggal
|
Masalah kep.
|
NOC
|
NIC
|
|
1.
|
Jum at ,6 mei 2011 pukul 14.30 wib
|
Nutrisi kuang dari kebutuhan b.d refleks menghisap belum sempurna
|
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24 jam masalah kep nutrisi kurang dari kebutuhan dapat
teratasi dengan indikator :
-
BB stabil
-
Refleks menghisap baik
-
PASI 30 cc/ 3 jam
|
-
Kaji kemampuan refleks menghisap bayi
R/: untuk
mengetahui kemampuan bayi menghisap PASI
-
Kaji BB pasien tiap hari
R/: untuk
mengetahui perkembangan berat badan pasien
-
Berikan PASI/ susu formula 20 cc/3jam
R/: untuk
menyuplai kebutuhan nurisi pasien
-
Atur posisi saat minum 300
R/: untuk
menghindari resiko aspirasi
-
Bersihkan sisa susu di mulut
R/: untuk
menjaga kebersihan mulut pasien
|
|
2
|
Jum at 6 Mei 2011 pukul 14.45 wib
|
Resiko infeksi b.d port entry mikroorganisme
|
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24 jam masalah kep resiko infeksi dapat teratasi
dengan indikator :
-
Tidak terdapat tanda - tanda
infeksi
-
Suhu normal 36,5 – 37.50 C
-
Tali pusat bersih, tidak basah
|
-
Kaji tanda - tanda infeksi
R/ : untuk
mengetahui tanda gejala infeksi
-
Monitor TTV
R/: untuk
mngetahui perubahan keadaantanda vital pasien
-
Gunakan prinsip aseptik dan antiseptik
R/ : untuk
menjaga tali pusat agar tidak terinfeksi mikroorganisme
-
Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
R/: untuk
menjaga kebersihan tangan selama memberikan tindakan
-
Kolaborasi : pemberian injeksi antibiotik ampiciline 100mg per IM
R/:
antibiotik merupakan obat pembunuh mikroorganisme
|
D. Implementasi
|
No DX
|
Hari/tanggal
|
Pukul
|
Implementasi
|
Respon pasien
|
|
1.
Nutrisi kuang dari kebutuhan b.d refleks menghisap belum sempurna
|
Jum at ,6 mei 2011
|
-
14.30
- 14.35
- 14.35
-14.35
- 15.00
|
-
Mengkaji kemampuan refleks menghisap bayi
-
mengkaji BB pasien
-
memberikan PASI/ susu formula 10 cc
-
mengatur posisi saat minum 300
-
membersihkan sisa susu di mulut
|
-
refleks menghisap pasien masih kurang
-
PASI masuk spin 10 cc
-
Gumoh susu 3 cc
|
|
2.
Resiko infeksi b.d port entry mikrooranisme
|
Jum at 6 mei 2011
|
-
15.30
-
15.40
-
16.00
-
16.10
-
16.15
|
-
mengkaji tanda - tanda infeksi
-
memonitor TTV
-
menggunakan prinsip aseptik dan antiseptik
-
mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
-
Kolaborasi : memberikan injeksi antibiotik ampiciline 100mg per IM
|
-
Tanda-tanda infeksi tidak nampak
-
Pasien menangis saat di lakukan TTV
-
Pasien menangis saat di injeksi
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar