ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA Ny. A
DENGAN KISTE TIROIDEKTOMI DI INSTALASI BEDAH CENTRAL RS PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG.
Disusun oleh :
PRODI S1
KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI
ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG
2010
TINJAUAN KASUS.
1.
PENGKAJIAN.
Hari :
Rabu
Tanggal :
27 Oktober 2010
Tempat :
Instalasi Bedah Central ( IBS )
Jam :
10.20 WIB.
Diterima Oleh : Kami
a.
Identitas
Pasien.
Nama
: Ny. A
Umur
: 29 th
Jenis
Kelamin : Perempuan
Alamat
: Plumbon. Karang
Sambung. Alian
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga.
Diagnosa
: Kiste Tyroid
No.RM
: 187461
b.
Penanggung
Jawab.
Nama
:
Tn. M
Umur
:
39 th
Alamat
:
Plumbon. Karang Sambung. Alian
Hubungan
dengan pasien : Paman
2.
RIWAYAT
KESEHATAN
a.
Keluhan
utama : cemas
dengan benjolan yang ada di lehernya.
b.
Riwayat
Kesehatan sekarang : Pasien datang ke poli Instalasi Bedah Central RS PKU Muhammadiyah Gombong pada tanggal 27
Oktober 2010 jam 09.00 WIB dengan
keluhan ada benjolan yang
membesar di leher. Benjolan tersebut di deritanya kurang lebih sejak 2 tahun
yang lalu. Sebelumnya pasien belum pernah memeriksakan ke dokter ataupun ke
puskesmas. Pasien mengatakan terganggu dengan adanya benjolan tersebut. Dan saat di periksa oleh dokter di poli
bedah, dokter menyarankan untuk di operasi. Dengan keputusan yang di sarankan
oleh dokter, pasien tampak cemas atas tindakan yang akan di lakukan.
c.
Riwayat Kesehatan dahulu
§ Pernah
dirawat di rumah sakit : Belum Pernah dirawat di Rumah sakit sebelumnya.
§ Tindakan
( operasi ) : Tidak pernah
§ Alergi
: Tidak punya
d.
Riwayat
Kesehatan keluarga : Pasien mengatakan dalam Keluarga ada yang
memiliki penyakit yang sama yaitu kakek. Tetapi keluarga tidak mempunyai
riwayat penyakit menular.
3.
POLA
FUNGSIONAL MENURUT VIRGINIA HANDERSON.
|
No
|
Pola fungsional
|
Sebelum sakit
|
Saat sakit
|
|
1.
|
Bernafas
|
Ps.mengatakan bernafas dengan normal. RR = 20 x /mnt.
|
Ps. Mengatakan tdk sesak nafas. RR = 25 x/mnt.
|
|
2.
|
Nutrisi
|
Ps.mengatakan makan 3x/hari dg porsi yg sedang. Minum ±
1200cc
|
Ps mengatakan puasa sejak td pagi karena mau operasi.
|
|
3.
|
Eliminasi
|
Ps.mengatakan BAB nya 1x/hr dg konsistensi lunak. BAK
6-8 x/hr.
|
Ps.tidak terpasang kateter.pasien mengatakan sejak tadi
pagi BAK ± 250cc dan blm BAB.
|
|
4.
|
Gerak dan keseimbangan tubuh
|
Ps mengatakan biasanya berjalan-jalan dengan bebas.
|
Ps.mengatakan tidak bisa bergerak dengan bebas.
|
|
5.
|
Istirahat dan tidur
|
Ps. Mengatakan Tidur : 8jam /hari semalam
|
Ps.mengatakan masih dapat tidur dengan nyenyak. ±8 jam
/hari.
|
|
6.
|
Berpakaian
|
Ps dapat memilih dan memakai pakaian yang di inginkan.
|
Ps.memakai baju operasi.
|
|
7.
|
Mampertahankan suhu tubuh.
|
Ps mengatakan
suhu tubuhnya DBN → 36,0 0 C. Jika udara panas Ps hanya
memakai daster, dan jika dingin memakai jaket
|
Suhu Ps. 36,8 0 C.
|
|
8.
|
Personal Higiene
|
Ps mengatakan mandi 2-3x/hr. Gosok gigi 3x/hr.
|
Ps mengatakan mandi 2X sehari.
|
|
9.
|
Rasa Aman dan Nyaman
|
Ps. mengatakan ketika berada di rumah merasa aman dan nyaman karena bersama dengan keluarga yang dicintainya.
|
Ps mengatakan
cemas dengan pembedahan yang akan
dilakukan karena tidak pernah operasi. pasien bertanya apakah pembedahannya
terasa sakit.
|
|
10.
|
Komunikasi
|
Ps mengatakan dapat berkomunikasi dngan baik.
|
Ps mau ngomong jika ditanya oleh perawat.
|
|
11.
|
Spiritual
|
Ps mengatakan manjalankan ibadah dengan tepat waktu
|
Pasien mengatakan masih bisa menjalankan solat 5 waktu
|
|
12.
|
Bekarja
|
Pasien mengatakan bekerja sebagai ibu rumah tangga.
|
Ps pasien tidak dapat kerja.
|
|
13.
|
Rekreasi
|
Pasien mengatakan jarang berekreasi. Kadang-kadang
kepasar.
|
Pasien tidak dapat berekreasi.
|
|
14.
|
Belajar
|
Pasien mengatakan bmendapatkan informasi dari
mendengarkan radio dan menonton TV.
|
Pasien mengatakan mendapatkan informasi tentang
kesehatan dari dokter dan perawat.
|
4.
KEADAAN
UMUM
KU : baik
Kesadaran : CM
(GCS → 15)
TD : 100/80
mmHg
N : 105
x/mnt
S : 36,80 C
RR : 25
x/mnt
5.
PEMERIKSAAN
FISIK.
|
No
|
Bagian
|
Hasil
|
|
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
|
Kepala
Muka
Mata
Telinga
Leher
Hidung
Mulut
Leher
Dada
Abdomen
Ektrimitas
atas
Ektrimitas
bawah
Genital
Kulit
|
Rambut
bersih, hitam,
distribusi merata,
Simetris
terlihat pucat
Mata sipit, Pupil
iskohor, skera tidak ikterik,
konjungtiva tidak anemis,
Bersih, tidak
ada serumen
Tampak benjolan pada kelenjar tiroid.
Polip tidak ada , secret tidak ada
Mukosa bibit kering.
Tidak terjadi Pembesaran
kelenjar tiroid
I : bentuk
simetris, tidak ada retraksi dada, tidak
ada jejas
P : tidak ada
nyeri dada
P : tidak ada edema pulmo.
A : ronchi tidak
ada, suara nafas vesikuler
I : tidak ada bekas insisi
A : bising usus 10 X per menit
P : bunyi timpani.
P : nyeri tekan tidak ada.
Tangan Kanan terpasang Infus RL di guyur.
Pada kaki tidak ada Edema
Tidak terpasang kateter , Perempuan
Turgor kulit baik
|
6.
PEMERIKSAAN
PENUNJANG.
Laboratorium
darah tanggal 16 Oktober
2010
Hemoglobin : 12,6 g% (
13 – 16 )
Hematokrit : 36,3 % (
35 – 45 )
Eritrosit : 4,19 jt/mmk ( 3,9 – 5,6 )
MCH : 36,20 pg ( 27 -32 )
MCV : 86,8 fl ( 76 – 96 )
MCHC : 34,8 g/dL ( 29 – 36 )
Leukosit : 11.20 rb / mmk ( 4,0 – 10,0 )
Trombosit : 286 rb/mmk ( 150 -400 )
7.
TERAPI
Pre operatif :
a.
Petidine
25 mg
b.
Trivam
100 mg
c.
Ondansetron
8 mg
d.
Atropin
30 mg
e.
Fimahes
500 cc
f.
Rl
500 cc
Intra
operatif :
a.
Cevocloram
inhalasi
b.
RL
500 cc
c.
Dexa
d.
SA
e.
Ondansetron
f.
Propofol
Post
operatif :
a.
RL
500cc
8.
ASUHAN
KEPERAWATAN PRE OPERATIF
a.
Analisa
Data
|
Tnggl
|
Data
|
Patway
|
etiologi
|
Problem
|
|
27-10-2010.
12.10
|
DS :
·
Ps mengatakan
cemas dengan pembedahan yang akan
dilakukan karena tidak pernah operasi.
· Klien
bertanya apakah pembedahan terasa sakit?
DO:
· Klien
tampak gelisah dan pucat.
· Frekuensi
nadi dan pernapasan meningkat
·
VS
RR : 25
x/mnt
N : 105
x/mnt
|
Pembesaran kelenjar tiroid
↓
Rencana
pembedahan “kiste tiroidektomi”
↓
Ketidaktahuan
tentang prosedur anestesi dan
pembedahan
↓
Kecemasan
|
ketidaktahuan tentang
prosedur dan risiko pembedahan
.
|
Kecemasan
|
b.
Rumusan
Diagnosa Keperawatan.
Kecemasan b/d ketidaktahuan tentang
prosedur dan risiko pembedahan
c.
Rencana
Pre Operasi.
|
Tgl /jam
|
DX
|
Tujuan
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
27-10-2010.
12.15
|
Kecemasan
b/d ketidaktahuan tentang prosedur dan risiko pembedahan
|
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 30
mnt diharapkan kecemasan dapat berkurang dengan KH :
-
- Pasien tampak
lebih tenang.
|
1.
Observasi tingkah
laku yang menunjukkan tingkat ansietas
2.
Bicara singkat
dengan kata yang sederhana
3.
Jelaskan prosedur
tindakan
|
1.
Ansietas ringan
dapat ditunjukkan dengan peka rangsang dan imsomnis
2.
Rentang perhatian
mungkin menjadi pendek , konsentrasi berkurang, yang membatasi kemampuan
untuk mengasimilasi informasi
3.
Memberikan
informasi yang akurat yang dapat menurunkan kesalahan interpretasi
|
d.
Pelaksanaan
Pre Operasi
|
Tggl/jam
|
Implementasi
|
Respon
|
Paraf
|
|
27-10-2010.
12.15.
|
1.
Mengobservasi tingkah laku yang menunjukkan tingkat ansietas.
2.
Mengobservasi bicara pasien
yang singkat dengan kata yang sederhana
3.
Jelaskan prosedur
tindakan
4.
Memberikan obat
injeksi Petidine 25 mg, Trivam 100 mg, Ondansetron 8 mg, Atropin 30 mg.
|
1.
Ps tampak gelisah
2.
Pasien hanya mau
berbicara ketika ditanya oleh perawat.
3.
Pasien mengerti
dan memahaminya.
4.
Injeksi masuk
melalui IV bolus Petidine 25 mg, Trivam 100 mg, Ondansetron 8 mg, Atropin 30
mg.
|
|
e.
Evaluasi
Pre Operasi.
|
Tgl / jam
|
Evaluasi
|
Paraf
|
|
27-10-2010.
12.30
|
S : pasien masih mengatakan sudah tidak cemas
O : pasien tampak tenang dan sudah mau banyak bicara.
A : masalah kecemasan sudah teratasi
P : -
|
|
f.
ASUHAN
KEPERAWATAN INTRA OPERATIF.
1.
Analisa
Data
|
Tnggl
|
Data
|
Patway
|
etiologi
|
Problem
|
|
27-10-2010.
12.45
|
DS : -
DO:
·
Insisi pada
daerah tiroid ± 10 cm
·
Pendarahan ± 200
cc
·
Terpasang O2 4L
·
VS
Td :
127/85 mmHg
N : 90
x/mnt
SAO2 : 97
|
Insisi
jaringan otot dan vaskuler area tiroid
↓
Terputusnya
kontinuitas vaskuler
↓
Risiko
perdarahan
|
Cedera vaskuler akibat insisi bedah
|
Resiko
pendarahan
|
2.
Rumusan
Diagnosa Keperawatan
Risiko perdarahan b/d cedera
vaskuler akibat insisi bedah.
3.
Rencana
Intra Operatif
|
Tgl/jm
|
Dx Kep dan
Kreteria hasil
|
Intervensi
|
Rasionalisasi
|
|
27-10-2010.
12.55
|
Risiko perdarahan b/d cedera vaskuler akibat insisi bedah.
Kriteria hasil:
-
perdarahan yang berlebihan tidak
terjadi atau dapat dikontrol.
|
1.
Pastikan ketersedian darah dan
transfusi set.
2.
Bantu operator menutup semua
perdarahan yang tejadi.
3.
Cek volume perdarahan.
4.
Pasang transfusi bila perlu.
|
1.
Tindakan antisipatif untuk mengontrol
perdarahan bila terjadi.
2.
Mencegah perdarahan ber-lebihan.
3.
Memastikan perlu tidak-nya tindakan
transfusi.
4.
Transfusi merupakan tera-pi pengganti
kehilangan darah.
|
4.
Pelaksanaan
Intra Operatif
|
Tgl/jam
|
Pelaksanaan
|
Respon
hasil
|
Paraf
|
|
27-10-2010.
13.15
|
1.
Ps di posisikan
supinasi.
2.
Memasang bed side
monitor dan O2 4L
3.
Menganestesi
Pasien dengan anestesi general.
4.
Memasang ET.
5.
Mendesinfeksi daerah operasi.
6.
mendrapping
7.
menginsisi area
operasi,
8.
menghecting
area operasi
9.
mendesinfeksi
area jahitan
10.
menutup
area operasi dengan kasa steril.
|
|
|
5.
Evaluasi
Intra Operatif
|
Tgl
|
Diagnosa
|
Evaluasi |
Paraf
|
|
27-10-2010.
13.55
|
1.
Risiko perdarahan
|
S: --
O: Perdarahan ± 200 ml (normal)
A: Masalah perdarahan tidak terjadi
P: -
|
|
g.
ASUHAN
KEPERAWATAN POST OPERATIF.
1.
Analisa
Data
|
Tgl/jam
|
Data
|
Patway
|
Etiologi
|
Problem
|
|
27-10-2010.
14.05
|
DS : .
DO :
-
Terpasang nasal kanul oksigen 2,5 l/mnt
-
N : 80 x/mnt,
-
RR 22 x/mn
|
Pengaruh
anestetik pasca bedah
↓
Proses
pemulihan kesadaran
↓
Pusing,
letargi, mual, muntah
↓
Risiko
aspirasi
|
belum pulihnya kesadaran pasca
pembedahan
|
Risiko
aspirasi
|
2.
Rumusan
diagnosa keperawatan.
Risiko aspirasi b/d belum pulihnya
kesadaran pasca pembedahan
3.
Rencana
post operatif
|
Tgl/jm
|
Dx Kep dan
Kreteria hasil
|
Intervensi
|
Rasionalisasi
|
|
27-10-2010.
14.15
|
Risiko aspirasi b/d belum pulihnya kesadaran pasca pembedahan.
Kriteria hasil:
-
Resiko aspirasi
tidak terjadi
|
1.
Observasi secara ketat respon mual-muntah pasca
anestesi
2.
Atur posisi kepala miring ke samping (kanan),
menyiapkan bangkok dan
membantu klien saat muntah
|
Mual
muntah dapat mengakibatkan aspirasi..
Agar cairan yang keluar tidak masuk kembali ke saluran
pernafasan ( hidung )
|
4.
Pelaksanaan
post operatif
|
Tgl/jam
|
Pelaksanaan
|
Respon
hasil
|
Paraf
|
|
27-10-2010.
14.20
|
1.
Mengobservasi secara ketat respon
mual-muntah pasca anestesi
2.
Mengatur posisi kepala miring ke
samping (kanan), menyiapkan bangkok dan
membantu klien saat muntah.
|
|
|
5.
Evaluasi
post operatif
|
Tgl
& No.
|
Diagnosa
|
Evaluasi |
paraf
|
|
27-10-2010.
14.30
|
1.
Risiko aspirasi
|
S: Mual
(-), muntah (-)
O: Tanda-tanda aspirasi (-)
A: Aspirasi tidak terjadi
P: --
|
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar