ASUHAN KEPERAWATAN Pada Ny. S dengan Post Partum Spontan di Ruang Rahmah PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Ny. S  dengan Post Partum Spontan di Ruang Rahmah

PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

Disusun oleh :

IRA INDRA IMAWATI

A1 0800446

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH

GOMBONG

2011

HALAMAN PENGESAHAN

Untuk melengkap tgas praktek klinik keperawatan maternitas, Askep yang berjudul “ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.W DENGAN POST PARTUM SPONTAN DI RUANG RAHMAH ”

PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

Telah disahkan            :

Hari                 :

Tanggal           :

Mengetahui,

       Clinical instruktur                                                                                    Mahasiswa

(                                         )                                                                 (                                       )

Pembimbing akademik

(                                )

ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal masuk            : 25 April 2011/16.00WIB

Tanggal pengkajian     : 25 April 2011/21.00WIB

Ruang                          : Rahmah

Pengkaji                      : IRA INDRA IMAWATI

A.    Pengkajian

1.      Data Subjektif :

a.       Identitas pasien :

1)      Nama                                 : Ny. S

2)      Umur                                 : 41 tahun

3)      Jenis kelamin                     : Perempuan

4)      Agama                               : Islam

5)      Pekerjaan                           : Ibu rumah tangga

6)      Alamat                              : Selanegara, sumpyuh

b.      Identitas penanggung jawab :

1)      Nama                                 : Tn. N

2)      Umur                                 : 45 tahun

3)      Jenis kelamin                     : Laki-laki

4)      Agama                               : Islam

5)      Pekerjaan                           : buruh

6)      Alamat                              : selanegara ,sumpyuh

7)      Hubungan dengan pasien  : Suami

2.      Riwayat masuk ruang nifas

Pasien post partum spontan tanggal 25 April 2011 pukul 16.00 WIB kiriman dari VK dengan riwayat KPD ( 24 april 2011 pukul 17.00 WIB).

3.      Keluhan utama :

 Pasien mengeluh masih sedikit mules (nyeri) pada perutnya.

4.      Riwayat Kesehatan :

a.       Riwayat kesehatan sekarang

Pasien masih berbaring dengan mobilisasi ringan dan masih tampak lemas. Pasien mengatakan tidak sedang menderita penyakit lain.

b.      Riwayat kesehatan dahulu :

Pasien sebelumnya belum pernah mengalami persalinan, penyakit kritis atau dirawat di RS.

c.       Riwayat penyakit keturunan :

Pasien dan keluarga pasien tidak memiliki penyakit menurun (misal : Hipertensi, DM, asma dll ).

5.      Riwayat menstruasi

Menarche              : 13 tahun                    Jumlah             : ganti pembalut 2x/ hari

Lama haid             : 5-6 hari                      Dismenore       : tidak ada

Siklus                    : 28 hari                       Keluhan lain    : tidak ada

Keputihan                         : tidak ada

6.      Riwayat perkawinan

Perkawinan ke                   : 1

Umur saat menikah           : 23 tahun

Lama pernikahan               : 1 tahun

7.      Riwayat kehamilan dan persalinan

a.       G₁ P₀ A₀

b.      Hari pertama haid terakhir (HPHT)    : 10 – 8 – 2010

c.       Hari perkiraan lahir (HPL)                  : 17 – 5 – 2011

d.      Umur kehamilan                                  : 36 minggu

e.       Riwayat persalinan

Hamil ke	Umur anak	penolong	Jenis persalinan	Komplikasi post partum	Keadaan bayi	Komplikasi nifas	ket
1	Hamil ini

8.      Riwayat KB

Pasien belum pernah mengikuti program KB

9.      Keadaan bayi

Bayi lahir dengan aterm partus spontan tanggal 25 April 2011 pukul 09.50 wib , bayi menangis kuat, jenis kelamin laki-laki, apgar score 8,9,10. Panjang badan 50 cm dan berat badan 2900 gr.

10.  Riwayat obstetri

Leopold I : TFU 30 cm , II : puki, III : preskep, IV : belum masuk PAP

11.  Pemeriksaan fisik

a.       Vital sign :

TD       : 120/80 mmHg

Nadi    : 84 x/ menit

Suhu    : 36,5⁰ C

RR       : 16 x/ menit

b.      Kesadaran : Compos mentis

c.       Keadaan umum : Sedang

d.      Pemeriksaan fisik head to toe :

1)      Kepala                   : mesochepal, tidak ada lesi, tidak ada hematoma, tidak ada

   nyeri tekan

2)      Rambut                 : warna hitam, kusut, tidak ada kebotakan

3)      Mata                       : pengelihatan normal, diameter pupil 3, sclera ikterik,

                                 konjungtiva tidak anemis, pupil isokor

4)      Hidung                  : bentuk simertis, tidak ada perdarahan, tidak ada secret

5)      Telinga                  : bentuk normal, pendengaran normal, tidak ada secret,

                                tidak ada perdarahan

6)      Mulut dan gigi      : mukosa kering, gigi tanggal, terdapat pembengkakan gusi

7)      Leher                     : tidak ada pembesaran tyroid, nadi karotis teraba, tidak ada

                                pembesaran limfoid

8)      Thorax                   :           I : bentuk simetris, payudara simetris tidak bengkak

P : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan

P : tidak ada udema pulmo

A : bunyi jantung normak, bunyi paru vesikuler

9)      Abdomen              :            I : tidak ada luka, tampak striae

A : bising usus normal 8x/menit

P : tidak ada benjolan, TFU : 2 jari dibawah pusat

P : tidak ada acites

10)   Genitalia               : tidak ada kelainan, tidak ada luka jahit, perdarahan

  Pervaginam sekitar 50 cc,

11)   Eksteremitas         : kekuatan otot     4       4

     4       4

ROM : penuh,  Akral hangat, udema kaki, terpasang infuse RL di lengan kanan, tidak ada varises.

12)  Anus                      : tidak ada kelainan dan tidak hemoroid

e.       Pola pemenuhan kebutuhan dasar Virginia Handerson :

1)      Pola oksigenasi

Selama hamil         : pasien bernafas secara normal, tidak pernah sesak nafas

Saat dikaji                         : pasien bernafas secara normal, tidak sesak RR 16x/ menit

2)      Pola nutrisi           

Selama hamil         : pasien makan 3x sehari ( nasi, sayur, dan lauk ) minum

  6-8 gelas/hari, pasien tidak mempunyai pantangan apapun

Saat dikaji             : pasien makan sesuai diit habis 2/3 porsi,

  minum 3-4 gelas/ hari

3)      Pola eliminasi       

Selama hamil         : pasien BAK 5-6x/hari warna kuning, jernih

  dan BAB 1x/hari

Saat dikaji             : pasien BAK melalui DC 2000cc/hari warna kuning jernih,  

  belum BAB

4)      Pola aktivitas/ bekerja      

Selama hamil         : pasien melakukan aktivitas secara mandiri, bekerja

                                sebagai ibu rumah tangga

Saat dikaji             : aktivitas pasien dibantu oleh keluarga dan tidak dapat

                                 bekerja

5)      Pola istirahat         

Selama hamil         : pasien istirahat/ tidur 8-10 jam/hari

Saat dikaji             : pasien istirahat/ tidur 7-9jam/hari

6)      Pola suhu  

Selama hamil         : pasien tidak pernah demam (suhu normal)

Saat dikaji             : suhu pasien 36,5⁰C

7)      Pola gerak dan keseimbangan

Selama hamil         : pasien dapat melakukan gerak bebas sesuai keinginannya

Saat dikaji                         : pasien hanya melakukan gerak-gerak terbatas karena

                                lemas

8)      Pola berpakaian

Selama hamil         : pasien dapat mengenakan pakaiannya secara mandiri dan

  memakai pakaian kesayangannya

Saat dikaji                         : pasien menggunakan pakaian seadaanya dan dibantu

                                keluarga saat mengganti pakaiannya

9)      Pola personal hygine

Selama hamil         : pasien biasa mandi 2xsehari dengan air bersih dan sabun

                                mandi tanpa bantuan keluarganya, pasien kurang menjaga

                                kebersihan makanan dan alat makan

Saat dikaji                         : pasien mandi dengan cara diseka dan dibantu keluarganya

10)  Pola komunikasi

Selama hamil         : pasien berkomunikasi dengan lancar, memakai bahasa

                                daerah

Saat dikaji             : pasien berkomunikasi dengan lancar, memakai bahasa

                                daerah

11)  Pola spiritual         

Selama hamil         : pasien beribadah sesuai agamanya

Saat dikaji             : pasien tidak melakukan ibadah (sedang nifas)

12)  Pola aman & nyaman

Selama hamil         : pasien merasa aman dan nyaman hidup bersama keluarga

Saat dikaji             : pasien merasa gelisah dirawat di rumah sakit

13)  Pola rekreasi

Selama hamil         : pasien kadang-kadang berekreasi ke tempat-tempat wisata

Saat dikaji             : pasien tidak dapat berekreasi, hanya tiduran dan jalan

   disekitar kamar, cenderung diam    

14)  Pola belajar

Selama hamil         : pasien mengetahui tentang kehamilannya

Saat dikaji                         : pasien mengetahui persalinananya secara normal    

12.  Data Penunjang :

Laboratorium  tanggal 20 April 2011 pkl 20.00 wib

Hematologi	Hasil	Satuan	Normal
Leukosit	9.35	10^3/uL	4.8 – 10.8
Eritrosit	3.36	10^6/uL	4.7 – 6.10
Hemoglobin	10.8	9/dL	12.0 – 16.0
Hematokrit	32.0	%	37.0 – 47.0
MCV	95.8	fL	79.0 – 99.0
MCH	32.1	Pg	27.0 –  31.0
MCHC	33.5	g/dL	330 –  37.0
Trombosit	287	10^3/uL	150 –  450

Golongan darah    : O

CT                         : 5 menit

BT                         : 5 menit

Ø  Kimia klinik

GDS                      : 73.0               mg/dL             normal : 70.0 – 105.0

HbsAG                  : negativ                                  normal : negativ

Ø  Urine

Protein                   : negativ

Terapi obat :

Injex          :           cefotaxime      2x1      vial

Oral           :          Asmet              3x1      tab

                              Methyl             3x1      tab

                              SF                    1x1      tab

B.     Analisa data dan Masalah keperawatan

No	Hari/tanggal	Data fokus	Etiologi	Masalah kep.
1.	Senin  , 25 april 2011 pukul 21.00 wib	DS : - Ps mengatakan masih mules (nyeri) pada perut -P : ps mengatakan nyeri jika disentuh/tekan dan berkurang saat tiduran -Q : nyeri seperti diremas -R : abdomen -S : skala 3 -T : kadang-kadang DO : Pasien tampak gelisah, TD : 120/80 mmHg, N : 84x/menit, RR : 16x/menit, S :36,5 0 C - GCS 15	Involusi uteri	Nyeri akut
2	Senin  , 25 april 2011 pukul 21.10 wib	DS : Pasien mengatakan lemas DO : Pasien tampak lemah, TD : 120/80 mmHg, N : 84x/menit, RR : 16x/menit, S :36,5 0 C kekuatan otot     4       4                            4      4 GDS : 73.0 mg/dL	Kelemahan fisik	Intoleransi aktivitas

C.     Intervensi

No	Hari/tanggal	Masalah kep.	NOC	NIC
1.	Selasa  , 26 april 2011 pukul 07.30 wib	Nyeri akut b.d involusi uteri	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, masalah keperawatan nyeri akut diharapkan teratasi dengan indicator : -       Skala nyeri berkurang dari 3 menjadi 1 -       Ekspresi wajah berubah dari gelisah menjadi tenang -       Nyeri tidak dirasakan lagi saat ditekan atau sentuh	-       Observasi P,Q,R,S,T R/: P,Q,R,S,T digunakan uentuk mengetahui karakteristik dan klasifikasi nyeri -       Observasi TTV R/: perubahan kecepatan nadi, nafas, TD merupakan tanda pasien merasakan nyeri -       Atur posisi pasien R/: untuk memberikan posisi yang nyaman bagi pasien -       Ajarkan teknik relaksasi distraksi R/: relaksasi distraksi mengurangi rasa nyeri pasien -       Kolaborasi berikan obat analgetik ( asmet 1 tab) R/: analgetik merupakan obat pereda nyeri
2.	Selasa , 26 april 2011 pukul 08.00 wib	Intoleransi aktivitas b.d kelemahan fisik	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 24 jam, masalah keperawatan Intoleransi aktivitas diharapkan teratasi dengan indicator : -       Pasien tidak lemas -       GDS meningkat -       Kekuatan otot 4     4       4     4	-          Kaji kekuatan otot pasien R/: untuk mengetahui kekuatan pasien -          Observasi KU dan TTV R/: untuk mengetahui perubahan keadaan pasien -          Batasi aktivitas pasien sesuai kemampuan R/: untuk menyesuaikan kemampuan dengan aktivitas pasien -          Beri motivasi pasien untuk makan banyak/ sesuai diit R/: untuk meningkakan energi pasien -          Kolaborasi : Berikan infus D5 R/: D5 merupakan cairan peranteral glukosa

D.    Implementasi

No	Hari/tanggal	Masalah kep.	Implementasi	Respon pasien
1.	Selasa ,26 april 2011 pukul 09.00 wib	Nyeri akut b.d involusi uteri	-       mengobservasi P,Q,R,S,T -       mengobservasi TTV -       mengatur posisi pasien -       mengajarkan teknik relaksasi distraksi -       berkolaborasi berikan obat analgetik (asmet 1 tab )	-       pasien kooperatif saat dilakukan observasi P,Q,R,S,T dan TTV -       pasien koperatif mengatur posisi yang nyaman dan rekalsasi distraksi -       pasien kooperatif, obat asmetmasuk peroral
2.	Selasa ,26 april 2011 pukul 09.15 wib	Intoleransi aktivitas b.d kelemahan fisik	-          mengkaji kekuatan otot pasien -          mengobservasi KU dan TTV -          membatasi aktivitas pasien sesuai kemampuan -          memberi motivasi pasien untuk makan banyak/ sesuai diit -          Kolaborasi : memberikan infus D5	-            Pasien kooperatif saat dikaji kekuataan otot, observasi KU dan TTV -            Pasien kooperatif melakukan aktivitas -            Pasien mau makan banyak -            D5 12 tpm