Asuhan Keperawatan Stroke: Perfusi Jaringan Tidak Efektif

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

 PADA Ny.S DENGAN GANGGUAN SISTEM PESYARAFAN(STROKE): PERFUSI JARINGAN SEREBRAL TIDAK EFEKTIF

DI ICU RSUD SARAS HUSADA PURWOREJO

                                                                                                           

Disusun Oleh:

NAMA : AGUNG YUGO NUGROHO

NIM      : A1.0700339

PRODI S1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG

2011

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

 PADA Ny.S DENGAN GANGGUAN SISTEM PESYARAFAN(STROKE): PERFUSI JARINGAN SEREBRAL TIDAK EFEKTIF

DI ICU RSUD SARAS HUSADA PURWOREJO

NAMA PENGKAJI   : AGUNG YUGO NUGROHO

HARI/TGL PENGKAJIAN  : Kamis,4 januari 2011

JAM PENGKAJIAN : 24.00 WIB

I.          IDENTITAS

1.      Data Biografi

a.       Identitas pasien

Nama                                 : Ny S.

Umur                                 : 61 Th

Jenis kelamin                     : Perempuan

Agama                               : Islam

Alamat                              : Butuh, 5/4 kutoarjo,purworejo

No.RM                              : 00164272

Tanggal masuk ICU/Jam: 04 Januari 2011, 23.00 wib.

Diagnosa medis                 : Post stroke

Nama                                 : Ny.R

Umur                                 : 30 Th

Alamat                              : Butuh 5/4 kutoarjo,purworejo

Hub dengan pasien           : Suami

    II.            RIWAYAT PENYAKIT

a.       Keluhan utama

Klien mengalami penurunan kesadaran

b.      Riwayat penyakit sekarang

Pasien pernah dirawat di RSUD SARAS HUSADA PURWOREJO dengan dianosa stoke pada tanggal pada tanggal 23 oktober 2010 selama 6 pulang atas persetujuan keluaraga(APS),dan dirawat dirumah oleh dokter edi selama 10 hari. Dan pada tanggal 26 desember 2010 pasien datang ke igd dengan keluhan sesak nafas, TD: 170/90 mmHg, N: 92 X/menit, RR: 24 X/menit kemudian ditaruh di bangsal pavilion selama 10 hari dan pada tanggal 4 januari 2011 jam 23.00wib pasien di bawa ke ICU karena terjadi penurunan kesadaran.

c.       Riwayat penyakit dahulu

Pasien tidak pernah menderita penyakit menular dan menurun. Pasien sebelumnya belum pernah dirawat dRS manapun.

d.      Riwayat penyakit keluarga

anggota keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang sama seperti pasien.

 III.            PENGKAJIAN

1.         Primary survey

a.       Breath

§  Jalan nafas tidak ada sekret

§  Suara nafas: vesikuler

§   RR: 35 x / menit

§  O2 NRM  8 lpm

§  Retraksi dinding dada (-)

§  Nafas cepat dan dangkal

b.      Blood

§  Tekanan darah       :160/80 mmHg

§  MAP                     : 70mmHg

§  Nadi                      :  62 x / menit

§  Akral                     : hangat

§  Konjungtiva          : tak anemis

§  CRT                      : > 2 detik       

§  HB                                    : 11 gr/dl (Normal=12-15 gr/dl)

§  Suhu                      : 38⁰ C

c.       Brain

§  Tingkat kesadaran : sopor

§  GCS                      : E1 M4 V1

§  Pupil                      : isokor, ukuran R/L  2/2

§  Reflek cahaya (+), lemah

d.      Bladder

§  Terpasang DC No : 16

§  Urine 300cc/7jam

§  Balance cairan komulatif :  200cc /7 jam

§  Warna urine kuning jernih

e.       Bowel

§  peristaltik 11x / mnt

§  Terpasang NGT No. 18

f.       Bone

§  Ekstremitas atas :

Kanan        : kekuatan otot 5, edema (-)

Kiri            : Terpasang IVFD RL 20 tpm, edema (-)

§  Ekstremitas bawah

Kanan-kiri : Kekuatan otot 5, edema (-)

2.      Pengkajian Kesehatan Fungsional (Virginia Handerson)

a.       Pernafasan

-          Sebelum sakit

Klien bernafas spontan tanpa bantuan alat.

-          Saat sakit

tidak ada secret, menggunakan alat bantu nafas nrm 8 litr/menit, 62x/m,reguler.

b.      Nutrisi

-          Sebelum sakit

Klien biasa makan secara mandiri tanpa bantuan orang lain dengan frekuensi 3 kali sehari dengan menu nasi, sayur dan lauk-pauk. Klien biasa minum air putih.

-          Saat sakit

Klien mendapatkan nutrisi melalui  NGT dan cairan infuse.

c.       Eliminasi

-          Sebelum sakit

Klien biasa BAB 1 kali sehari, konsisten lembek, warna kuning, bau khas.

Klien biasa BAK 7-8 kali sehari, urine kuning jernih, bau khas.

-          Saat sakit

Klien belum BAB,BAK 200cc/7 jam.

d.      Aktifitas

-          Sebelum sakit

Klien dapat bekerja dan beraktifitas sacara mandiri tanpa bantuan orang lain.

-          Saat sakit

Klien hanya berbaring ditempat tidur, aktifitas dibantu perawat dan keluarga.

Nyeri bila untuk miring kanan-kiri.

e.       Tidur dan Istirahat

-          Sebelum sakit

Klien biasa tidur 7-9 jam sehari yaitu tidur malam pkl. 22.00-05.00 WIB dan kadang-kadang tidur siang pkl. 14.00-15.00 WIB. Klien biasanya tidur dengan nyenyak.

-          Saat sakit

Klien tidur 3-4 jam, sering terbangun karena nyerinya.

f.       Berpakaian

-          Sebelum sakit

Klien biasa memakai pakaian sendiri tanpa bantuan orang lain.

-          Saat sakit

Klien menggunakan baju pasien yang disediakan di ruang ICU.

g.      Personal hygiene

-       Sebelum sakit

Dalam memenuhi kebutuhan personal hygiene, klien biasa melakukannya secara mandiri tanpa bantuan orang lain. Klien biasa mandi 2 kali sehari memakai sabun mandi. Menggosok gigi 2 kali sehari yaitu pagi hari saat bangun tidur dan malam hari saat mau tidur malam memakai sikat gigi dan pasta gigi. Keramas 3 kali seminggu memakai shampoo.

-       Saat sakit

Klien diseka perawat dan dibantu oleh keluarganya.gosok gigi dilakukan oleh perawat.

h.      Aman dan nyaman

-          Sebelum sakit

Klien merasa nyaman saat berkumpul bersama orang tua dan keluarganya.

-          Saat sakit

Klien tidak nyaman karena sakit yang diderita.

i.        Komunikasi

-          Sebelum sakit

Klien biasa berkomunikasi dengan menggunakan bahasa jawa.

-          Saat sakit

Klien mengucap jelas dan mudah dimengerti.

j.        Keyakinan dan nilai

-          Sebelum sakit

Klien seorang muslim. Klien biasa sholat 5 waktu.

-          Saat sakit

Klien tidak sholat karena sakit dan masa nifasnya.

 IV.            PEMERIKSAAN

a.       Keadaan umum

1.      Kesadaran                   : Sopor